案例通报！靖江15例！

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1案例1：参保人李某某欺诈骗保案2020年5月11日，参保人员李某某发生交通事故，交警部门认定此次事故中李某某无责任。2020年5月李某某在住院治疗期间谎称无第三方责任申请医保结算，涉嫌骗取医保基金11497.86元。根据《社会保险法》、《泰州市人社局关于明确基本医疗保险参保人意外伤害住院医疗费用报销有关问题的通知》，靖江市医疗保障部门责令当事人退回医保基金11497.86元并移交 ** 进一步侦查处理。


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案例2：参保人刘某某

欺诈骗保案
2020年1月16日，参保人员刘某某发生交通事故，交警部门认定事故中刘某某承担次要责任。刘某某住院以外伤无第三方责任申报医保结算，共发生医药费55245.28元，其中医保统筹基金结算41776.71元，大病保险支付509.48元，涉嫌骗取医保基金12685.86元。根据《社会保险法》、《泰州市人社局关于明确基本医疗保险参保人意外伤害住院医疗费用报销有关问题的通知》，靖江市医疗保障部门责令当事人将骗取金额退回医保基金元并移交 ** 进一步侦查处理。


3案例3：参保人刘某某欺诈骗保案2019年3月30日，参保人员刘某某发生交通事故，交警部门认定事故中刘某某无责任。刘某某住院以外伤无第三方责任申报医保结算，共发生医药费用26819.76元，其中医保统筹基金支付21807.66元。涉嫌骗取医保基金21807.66元。根据《社会保险法》、《泰州市人社局关于明确基本医疗保险参保人意外伤害住院医疗费用报销有关问题的通知》，靖江市医疗保障部门责令当事人退回医保基金21807.66元并移交 ** 进一步侦查处理。


4案例4：参保人张某某欺诈骗保案2020年12月12日，参保人员张某某发生交通事故，交警部门认定此次事故中张某某无责任。2020年12月张某某在住院治疗期间谎称无第三方责任申请医保结算，涉嫌骗取医保基金6932.48元。根据《社会保险法》、《泰州市人社局关于明确基本医疗保险参保人意外伤害住院医疗费用报销有关问题的通知》，靖江市医疗保障部门责令当事人退回医保基金6932.48元并移交 ** 进一步侦查处理。


5案例5：参保人赵某某欺诈骗保案2018年6月29日，参保人员赵某某发生交通事故，交警部门认定此次事故中赵某某无责任。2018年6月赵某某在住院治疗期间以外伤无第三方责任申报医保结算，住院总医疗费用50842.96元，基金支出36962.58元。涉嫌骗取医保基金36962.58元。根据《社会保险法》、《泰州市人社局关于明确基本医疗保险参保人意外伤害住院医疗费用报销有关问题的通知》，靖江市医疗保障部门责令当事人退回医保基金36962.58元并移交 ** 进一步侦查处理。


6案例6：参保人褚某某欺诈骗保案2020年8月13日，参保人员褚某某发生交通事故，交警部门认定此次事故中褚某某无责任。2020年8月褚某某以在家中行走跌倒无第三方责任为由申请医保结算，共发生医药费31703.49元，其中医保统筹基金结算17067.63元。涉嫌骗取医保基金17067.63元。根据《社会保险法》、《泰州市人社局关于明确基本医疗保险参保人意外伤害住院医疗费用报销有关问题的通知》，靖江市医疗保障部门责令当事人退回医保基金17067.63元并移交 ** 进一步侦查处理。


7案例7：参保人戴某某欺诈骗保案2021年01月29日，参保人员戴某某发生交通事故，交警部门认定此次事故中戴某某承担次要责任。2021年1月戴某某在住院治疗期间谎称无第三方责任申请医保结算，涉嫌骗取医保基金16756.41元。根据《社会保险法》、《泰州市人社局关于明确基本医疗保险参保人意外伤害住院医疗费用报销有关问题的通知》，靖江市医疗保障部门责令当事人退回医保基金16756.41元并移交 ** 进一步侦查处理。


8案例8：参保人黄某某欺诈骗保案2018年12月15日，参保人员黄某某发生交通事故，交警部门认定事故中黄某某无责任。黄某某住院以外伤无第三方责任申报医保结算，共发生医疗费用55944.26元，涉嫌骗取基本医疗保险基金40950.95万余元，大病保险基金2111.29元。根据《社会保险法》、《泰州市人社局关于明确基本医疗保险参保人意外伤害住院医疗费用报销有关问题的通知》，靖江市医疗保障部门责令当事人退回医保基金并移交 ** 进一步侦查处理。


9案例9：参保人张某某欺诈骗保案2020年10月22日，参保人员张某某发生交通事故，交警部门认定此次事故中张某某承担同等责任。2020年10月张某某在住院治疗期间谎称无第三方责任，涉嫌骗取医保基金11918.77元。根据《社会保险法》、《泰州市人社局关于明确基本医疗保险参保人意外伤害住院医疗费用报销有关问题的通知》，靖江市医疗保障部门责令当事人退回医保基金11918.77元并移交 ** 进一步侦查处理。


10案例10：参保人印某某欺诈骗保案2018年8月5日，参保人员印某某发生交通事故，交警部门认定事故中印某某承担次要责任。2018年8月印某某在住院以外伤无第三方责任申报医保结算，共发生医药费48458.84元，其中医保统筹基金结算37835.53元，根据事故认定涉嫌骗取医保基金11350.65元。根据《社会保险法》、《泰州市人社局关于明确基本医疗保险参保人意外伤害住院医疗费用报销有关问题的通知》，靖江市医疗保障部门责令当事人退回医保基金11350.65元并移交 ** 进一步侦查处理。


11案例11：参保人朱某某欺诈骗保案2020年8月22日，参保人员朱某某发生交通事故，交警部门认定此次事故中朱某某承担次要责任。2020年8月，朱某某在住院治疗期间谎称在家门口跌倒无第三方责任申请医保结算，涉嫌骗取医保基金7068.05元。根据《社会保险法》、《泰州市人社局关于明确基本医疗保险参保人意外伤害住院医疗费用报销有关问题的通知》，靖江市医疗保障部门责令当事人退回医保基金7068.05元并移交 ** 进一步侦查处理。


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案例12：靖江市天明大药房未按规定建立医保基金内部管理制度

2021年度，靖江市医疗保障局开展日常检查中发现靖江市天明大药房未按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第十四条定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作。靖江市医疗保障局检查人员现场予以宣讲相关政策并依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十四条、第三十九条责令整改。

案例13：靖江市康达健大药房未按规定保管药品和医用耗材出入库记录

2021年度，靖江市医疗保障局开展日常检查中发现靖江市靖江市康达健大药房未按照《泰州市医疗保障局 泰州市市场监督管理局关于进一步加强定点零售药店医保服务和管理的通知》要求对药品和医用耗材出入库记录保存书面材料和电子存盘。靖江市医疗保障局检查人员现场予以宣讲相关政策并依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十六条、第三十九条责令整改。

13案例13：靖江市康达健大药房未按规定保管药品和医用耗材出入库记录2021年度，靖江市医疗保障局开展日常检查中发现靖江市靖江市康达健大药房未按照《泰州市医疗保障局 泰州市市场监督管理局关于进一步加强定点零售药店医保服务和管理的通知》要求对药品和医用耗材出入库记录保存书面材料和电子存盘。靖江市医疗保障局检查人员现场予以宣讲相关政策并依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十六条、第三十九条责令整改。


14案例14：靖江市盐城华夏大药房有限公司靖江有家药店未按规定建立医保基金内部管理制度及保管药品出入库记录2021年度，靖江市医疗保障局开展日常检查中发现靖盐城华夏大药房有限公司靖江有家药店未按规定建立医保基金内部管理制度、未按照《泰州市医疗保障局 泰州市市场监督管理局关于进一步加强定点零售药店医保服务和管理的通知》要求对药品和医用耗材出入库记录保存书面材料和电子存盘。靖江市医疗保障局检查人员现场予以宣讲相关政策并依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十四条、第十六条、第三十九条责令整改。


15案例15：靖江市白马药店未按规定建立医保基金内部管理制度2021年度，靖江市医疗保障局开展日常检查中发现靖江市白马药店未按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第十四条定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；现场检查发现商品陈列和《泰州市医疗保障局 泰州市市场监督管理局关于进一步加强定点零售药店医保服务和管理的通知》规定不符。靖江市医疗保障局检查人员现场予以宣讲相关政策并依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十四条、第三十九条责令整改。

来源：靖江市医保局、今靖江